On ne parle plus d’entretien du 4ème mois, mais d’entretien prénatal précoce. Quelle est la différence ?

Le but de l’entretien est de permettre à la future maman d’exprimer ses inquiétudes et au professionnel de santé d’explorer les domaines affectifs, relationnels et sociaux, voire médicaux (sans chercher à dupliquer le dossier médical de suivi), de la femme enceinte. Mais il ne s’agit pas, comme à l’origine, de faire du « repérage », car il existe un risque réel de fixer une situation ou une étiquette de « fragilité » dans le dossier de suivi, alors que la situation d’une femme peut changer au cours de sa grossesse. Par exemple, ça n’est pas parce qu’elle est angoissée au moment où on la rencontre qu’elle le sera quelques semaines plus tard quand elle consultera un autre professionnel. Il ne faut pas que celui-ci ait alors le sentiment qu’il s’agit « d’une angoissée ». La rédaction du document est donc très importante. Il faut donner suffisamment d’éléments mais pas trop et reformuler avec la femme ce qui va être écrit, pour s’assurer qu’elle a bien compris et qu’elle en est d’accord.

De plus, même s’il est souvent préférable que les futures mamans réalisent cet entretien suffisamment tôt dans leur grossesse, elles peuvent en fait le demander à n’importe quel moment de celle-ci. Voici pourquoi nous préférons aujourd’hui parler d’entretien prénatal précoce et individuel.

Individuel, cela veut-il dire qu’il n’est jamais réalisé en couple ?

Non, on le désigne ainsi pour le distinguer des séances de préparation à la naissance, qui sont le plus souvent collectives, réunissant plusieurs femmes ou couples avec un professionnel de santé. La future maman peut tout-à-fait choisir de venir avec le père de l’enfant ; par exemple, parce qu’il a du mal à trouver une place dans l’histoire de la grossesse ou parce qu’il a besoin de comprendre certaines choses ou que sa femme a besoin qu’il en entende certaines ! Mais le plus souvent, les mamans préfèrent venir seules. Cela étant, les hommes ont fréquemment des difficultés à se rendre disponibles aux horaires proposés dans les établissements publics. Je reçois d’ailleurs plus de couples dans mon cabinet privé qu’à l’hôpital, parce que je peux programmer des rendez-vous tard le soir.

Vous réalisez ces entretiens à la fois en libéral et à l’hôpital. Comment cela se passe-t’il ?

Les patientes qui s’adressent à mon cabinet pour cet entretien sont des femmes qui souhaitent faire la préparation à la naissance avec moi ou qui ont pris connaissance de cette possibilité par une relation ou par une brochure déposée chez leur pharmacien.

Les entretiens prénataux précoces sont systématiquement proposés aux femmes enceintes suivies à l’hôpital communal de Sèvres (92) - Centre Hospitalier des Quatre Villes (CH4V) depuis sa fusion avec celui de Saint-Cloud. Ils ne sont jamais imposés. Avec deux autres sages femmes, nous avons intégré l’EPP dans la préparation à la naissance et à la parentalité dés sa parution au JO fin 2004 (objet d’une cotation particulière, il s’est substitué à un cours de préparation à la naissance pour l’assurance maladie). Il faut être vigilant sur ce point : la direction de tout hôpital doit comprendre qu’il s’agit bien d’un entretien prénatal individuel et non d’une consultation pour ouvrir un dossier de suivi de grossesse. Quand il est terminé, la femme reçoit un document que nous avons rempli ensemble et qu’on lui demande de remettre au praticien qui la suit pour qu’il l’inclut dans le dossier médical, selon le souhait de notre chef de service.

Que ce soit en ville ou à l’hôpital, ces entretiens nécessitent du temps, un professionnel qui y soit formé (médecin ou sage-femme) et un lieu qui le permette. Ça n’est pas facile à mettre en place dans un contexte de restriction budgétaire. Pour un même acte, les honoraires des sages-femmes et ceux des médecins sont disproportionnés (cotation SF = 39,75 € ; médecin C 2,5 = 55 €). Il n’y a pas de ligne budgétaire hospitalière pour cela, d’où la substitution à un cours de préparation à la naissance. Enfin, il faut une convention entre le professsionnel et l’établissement pour qu’un(e) libérale puisse le faire dans les locaux de celui-ci. J’y consacre une courte demi-journée par semaine, en recevant trois patientes. La durée des entretiens est de 45 minutes chacun, mais ils sont très fatigants parce qu’ils demandent une écoute intense.

Une de mes collègues fait une demi-journée et une autre deux, en recevant cinq patientes à chaque fois. Au total, nous réalisons seize entretiens par semaine, ce qui couvre la plupart des demandes.

Il faut ajouter que faire un entretien prénatal individuel, c’est s’inscrire dans un réseau de professionnels, formel ou informel, susceptibles de répondre aux besoins présentés par les patientes : obstétriciens, sages-femmes, psychologues voire psychiatres, diététiciennes, nutritionnistes, ostéopathes, masseurs-kinésithérapeutes, services sociaux, etc. Les avantages d’un réseau périnatal formel sont d’enrichir votre carnet d’adresses, de pouvoir échanger avec les autres sur les problèmes rencontrés, de bénéficier de regards extérieurs sur sa pratique et de monter des outils communs. Par exemple, notre réseau a créé un dossier informatique partagé de suivi de grossesse.

Est-il possible de dresser une typologie des problèmes soulevés pendant l’entretien ?

Plus ou moins. Le besoin d’être sécurisée et accompagnée est plus important pour une première grossesse que pour les suivantes. La plupart des primipares posent des questions sur la douleur, l’épisiotomie (elles ont peur de souffrir et que leur sexe reste abimé), sur la péridurale, les gestes médicaux et très tôt pendant leur grossesse, sur la garde de leur enfant quelques mois après sa naissance. D’autres questions sur l’accouchement viennent en général assez tard, quand il se rapproche.

Les deuxièmes pares ont souvent besoin de parler de leur premier accouchement, craignent parfois plus la douleur et sont inquiètes de la séparation d’avec leur aîné pendant leur séjour en maternité.

Les futures mamans s’interrogent très tôt sur l’allaitement, parfois même avant la grossesse. Nous devons promouvoir l’allaitement maternel, mais en respectant le choix des femmes.

En réalité, les problèmes sont très variés. Il peut s’agir de la détresse liée au deuil ou à l’annonce d’une maladie grave d’un proche, d’une femme qui n’arrive pas à arrêter de fumer, ou qui a pris beaucoup de poids en le faisant, ou de lombalgies ou sciatalgies qui sont souvent considérées comme une fatalité alors qu’il n’y a aucune raison à ça.

Il faut souvent contrer ce qu’elles ont trouvé sur internet. Les femmes qui y ont recourent sont souvent angoissées et veulent des réponses immédiates. Les informations qu’on y trouve sont souvent fausses ou données par des femmes dont l’accouchement ne s’est pas bien passé, sans qu’elles comprennent vraiment ce qui est arrivé. Il y a à cela deux raisons : d’une part, sans formation médicale, il est souvent difficile de décrypter ces situations ; d’autre part, les trois jours qui suivent immédiatement l’accouchement, qu’il se soit déroulé sans problème ou pas, sont très particuliers : la maman n’est pas réceptive à toutes les informations qu’on lui donne, elle est complètement centrée sur son enfant. C’est en tout cas ce que je réalise lorsque j’écoute des femmes qui consultent deux mois après : même si on leur a expliqué la situation, elles n’ont pas toujours bien compris.

Enfin, nous parlons si besoin du projet de naissance. Il s’agit de recadrer les attentes et les souhaits avec la réalité de la prise en charge et de l’organisation des soins. Certaines femmes ont des exigences qui en sont très éloignées et notamment sur internet, elles peuvent être très agressives à l’égard des professionnels de santé, ne laissant aucune place à la responsabilité médicale.

Des généralistes font-ils des entretiens prénataux individuels ?

Très peu à ma connaissance. Mais je me souviens avec plaisir d’un généraliste venu à une formation organisée par notre réseau périnatalité pour savoir en quoi consiste l’EPP, de façon à bien en parler à ses patientes. J’ai trouvé ça formidable !

Les femmes enceintes ne sont pas suivies par les mêmes sages-femmes en cabinet et à l’hôpital. N’est-ce pas un problème ?

Nous sommes loin du modèle anglo-saxon où chaque femme a sa sage-femme pour un suivi global. Car la France ne compte pas assez de sages-femmes. A l’hôpital, elles sont polyvalentes , assurant à tour de rôle les consultations, les gardes et les suites de couches. La seule façon pour une femme d’être suivie du début jusqu’à la fin par la même sage-femme est de le faire dans les quelques cliniques privées où cela est possible. Les professionnelles qui exercent en convention y sont réglées en honoraires et peuvent facturer des dépassements justifiés par leur disponibilité. En établissement public, ça n’est pas possible car elles sont salariées et à poste fixe sur une période.

Mais dans un monde idéal, il n’y aurait peut-être même pas besoin de l’entretien prénatal précoce ! Chaque praticien prendrait le temps d’écouter ses patientes. Cela étant, ma pratique s’en est approchée quand je faisais un suivi global de certaines patientes, du début de grossesse jusqu’à l’accouchement et même après. Il n’en reste pas moins que cet entretien reste un moment privilégié pour aborder efficacement les différentes questions relatives à la maternité.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 858 de mars 2011 de la Revue du praticien médecine générale.

Photo : Paris, 2011 ©serge cannasse