Lors de la conférence de presse donnée le 11 mars 2010, Philippe Tisserand, président de la FNI (Fédération nationale des infirmiers) s’est insurgé contre le décalage entre la composition de la commission Legman, chargée par le Président de la République de faire des propositions pour « refonder » la médecine de ville, et la « position visionnaire » du Chef de l’État sur les soins de premier recours : elle ne comprend ni infirmières libérales, ni pharmaciens d’officine, alors même qu’il reconnaît qu’elles et ils en sont «  une composante ». Pourtant, a-t’il insisté, c’est à une «  évolution culturelle majeure » que nous sommes en train d’assister : même l’Ordre des Médecins (que préside le Dr Legman) a pris acte de la nécessité de partager les compétences, dans une collaboration « horizontale » et non plus hiérarchisée verticalement, comme le suggérait la notion, dévalorisante, de « transfert de tâches ».

Pour Philippe Tisserand, ce partage peut être mis en place immédiatement, sans bouleverser la législation et sans remettre en cause le système conventionnel, dont il conteste qu’il soit «  à bout de souffle ». Mais à certaines conditions. D’abord, instaurer un vrai dialogue en organisant des « Assises pour une organisation rénovée du système de santé de ville » et non une « pseudoconcertation » sur le modèle des EGOS (États généraux de l’organisation des soins, censés préparer la loi HPST – NDLR). La FNI rejette à plus forte raison l’absence de consultation, comme cela a été le cas pour le récent arrêté sur les coopérations de santé (voir sur le site Infirmiers.com : Coopération entre professionnels de santé : l'ensemble des ordres désapprouvent l'arrêté paru vendredi – 20 janvier 2010 ), contre lequel se sont élevés également les Ordres des professions de santé. Mais, contrairement à eux, il ne s’y opposera pas par paliers : sautant l’étape du recours grâcieux préconisé par le comité de liaison des Ordres, il a déposé un recours en Conseil d’État.

Ensuite, cet effort de concertation doit s’accompagner d’une véritable étude sur ce que font au quotidien les infirmières libérales, qui est très mal connu, alors que leurs effectifs augmentent considérablement depuis quelques années, qu’elles assurent la plus grosse part de la continuïté des soins, qu’elles ont montré leur capacité à prescrire sous encadrement médical et qu’elles restent longtemps dans la profession. Cette revendication est destinée à montrer l’efficacité du tryptique généraliste-infirmier-pharmacien, notamment à la sortie d’hôpital des patients. Elle est très proche de ce que propose la présidente du Conseil national de l’Ordre des infirmiers (« revisiter les expertises infirmières » - colloque inter-ordres de décembre 2009 et conférence de presse du comité national inter ordres de janvier 2010).

Aujourd’hui, estime Philippe Tisserand, cette «  prise en charge globale est insuffisamment protocolisée, » ce qui ne va pas sans poser des problèmes de sécurité. Il a donné l’exemple des AVK (anticoagulants), prescrits à plus de 600 000 patients, « à l’origine du plus fort taux d’hospitalisations pour effets indésirables » et d’un taux de décès équivalent à celui provoqué par les accidents de la route. Pourquoi ne pas imaginer un système simple, a-t’il plaidé, dans lequel le médecin établit un protocole d’adaptation, mis en œuvre par le patient et son infirmière et à l’efficacité surveillée en continu par un système d’information électronique ? Il suffirait de prévoir un acte nouveau dans la Nomenclature des actes infirmiers, comme cela se fait déjà pour le diabète.

C’est un des nombreux exemples qui montrent que les TIC (technologies d’information et de communication) doivent être encouragée. Philippe Tisserand a rappelé que les infirmières se les sont déjà largement appropriées. Ainsi, elles ont le plus important taux de télétransmissions (84 %) des professions de santé. Il est donc essentiel que le DMP voit le jour et qu’il comporte un dossier infirmier.

Le président du FNI craint pourtant que ces préconisations soient balayées par la mode des maisons de santé. Pour lui, mettre en avant ces « églises de la santé » ou « supermarchés sanitaires » vantés par le Professeur Valencien est une « grave erreur stratégique ». Calquées sur le modèle des Primary Care Trusts britanniques, elles sont la voie royale vers l’étatisation du système de santé et les conséquences qui en découlent, notamment les files d’attente pour se faire soigner. « Nul besoin de construire des murs, a-t’il plaidé, qui risquent de désorganiser notre système ambulatoire, qui ne marche pas si mal que ça. Mais construisons des ponts entre professionnels du secteur libéral, auquel les Français sont d’ailleurs attachés. »

On ne peut qu’acquiescer au souhait de Philippe Tisserand (et la présidente du Conseil national de l’Ordre des infirmières) de partir d’un bilan des pratiques infirmières effectives, qui reste largement à faire : la plupart des travaux se concentrent sur celles des médecins. Il est plus difficile de comprendre la vindicte du Président du FNI à l’égard des maisons de santé. Elles ont certes le vent en poupe, comme les réseaux il n’y a pas si longtemps, ces derniers montrant qu’il y a loin de la coupe aux lèvres. Quoiqu’il en soit, il est excessif de les considérer comme des copier-coller du modèle britannique ; d’une part, parce que celles qui existent (quelques dizaines) comportent essentiellement des professionnels libéraux (à l’exception des infirmières, il est vrai, dans les modèles évalués), qui en sont d’ailleurs très satisfaits, notamment parce qu’elles facilitent les coopérations ; d’autre part, parce que ce modèle est loin d’être le seul. Mais en France, on a tendance à en rester à l’épouvantail anglais. Enfin, si Guy Valancien a le sens de la formule bien frappée, ce qu’il partage avec Philippe Tisserand, il est illusoire de s’imaginer qu’un ténor ou un autre de la profession médicale suffise à donner ses orientations au ministère.

En somme, les « propositions concrètes » annoncées par Philippe Tisserand se résument à renforcer l’acquis. Il n’y a aucune raison de lui donner tort, à condition de ne pas condamner par avance les innovations structurelles, comme le font volontiers d’autres syndicats, médicaux ceux-là. A moins d’y voir une menace non pas à l’amélioration des pratiques, mais à ce qui les régule au niveau national : les conventions passées entre l’Assurance maladie et les syndicats qui les signent. Il est en effet possible de voir les maisons de santé et les contrats régionaux avec des professionnels du soin, prévus dans la loi HPST, comme une stratégie de contournement de ces conventions.

Cet article est paru sous une forme abrégée sur le site Infirmiers.com le 17 mars 2010.

Photo : Prague, 2006 © serge cannasse