Carnets de santé

Les systèmes de signalement des événements indésirables en médecine
septembre 2007

Le n° 584 de juillet 2007 de la revue Etudes et Résultats (revue en ligne de la DREES) est consacré aux " systèmes de signalement des événements indésirables en médecine." Extraits de la présentation :

"Dans le domaine médical, les systèmes de signalement sont jugés utiles pour identifier, analyser et réduire le risque de survenue d’événements indésirables graves (EIG). (...) Ces systèmes ont deux objectifs majeurs : une fonction de veille et d’alerte centralisée des risques et une fonction d’exemplarité locale et de vecteur de changement de la culture de sécurité des professionnels de santé.

Les systèmes de signalement se répartissent en trois grandes classes. La classe I regroupe les systèmes passifs reposant sur la déclaration des acteurs médicaux, la classe II les systèmes passifs reposant sur la déclaration des patients et la classe III rassemble les systèmes actifs fondés sur l’analyse de dossiers ou de traces électroniques.

Les systèmes de classe I ont un bilan mitigé en raison d’une sous déclaration massive ; quatre raisons de cette sous déclaration ont été identifiées: définition trop floue, protection incertaine, acculturation insuffisante, mauvaise ergonomie des systèmes de signalement. On leur reconnaît cependant l’avantage de contribuer à installer une culture de sécurité, particulièrement pour les systèmes ouverts de déclaration volontaire.

Les systèmes alternatifs de classe II et III permettent une analyse plus exacte du risque, et donc un pilotage plus correct des actions à entreprendre. Mais leur maturité est loin d’être acquise. Ils représentent cependant un futur probable pour une véritable évaluation épidémiologique des événements indésirables liés aux soins. "

On en rapprochera le colloque tenu par La Prévention médicale (Association nationale pour la prévention du risque médical) en juin 2007 (communications en ligne sur le site) et la publication par l'Académie nationale de médecine du rapport " De la sanction à la prévention de l'erreur médicale "

dont voici un extrait, bien représentatif de la philosophie commune à ces trois travaux : " Le patient entre dans une véritable chaîne soignante aux multiples maillons et intervenants. La défaillance, même si elle est apparemment individuelle, doit être analysée dans ce contexte systémique afin d'en déduire les règles de bonnes pratiques pour les soignants et de bon fonctionnement pour le système. L'expérience de l'aéronautique constitue, de ce point de vue, un modèle pour la médecine, voire pour la justice. (...) L'erreur ne doit plus être l'objet d'un refoulement. Parce qu'elle entache les bénéfices de la médecine, parce qu'elle entame la confiance des patients, elle ne peut plus restée enfouie dans la conscience des soignants. Il faut la traquer et l'affronter au grand jour." (c'est moi qui souligne)